PSA en lagere-urinewegsymptomen bij mannen: opletten voor verkeerde aannames

Dr. François Hervé

Uroloog, UZ Gent

De bepaling van het prostaatspecifiek antigeen (prostate-specific antigen, PSA) wordt vaak gebruikt bij mannen die zich melden met symptomen van de lagere urinewegen (lower urinary tract symptoms, LUTS), vaak met als doel prostaatkanker uit te sluiten. Deze praktijk is weliswaar wijdverbreid, maar berust op een onjuiste interpretatie van de PSA-waarde. Het PSA is namelijk geen diagnostische test, maar een risicomarker waarvan de waarde sterk afhankelijk is van de klinische context. Bij patiënten met LUTS, voornamelijk als gevolg van goedaardige prostaathypertrofie, is het PSA-gehalte vaak verhoogd, ongeacht de aanwezigheid van een kwaadaardige aandoening. Dit leidt tot een groot aantal vals-positieve resultaten, onnodige aanvullende onderzoeken en ongerustheid, zonder dat de behandeling van de symptomen daardoor verbetert. Dit artikel biedt een praktisch overzicht van het verstandig gebruik van de PSA-test in de huisartsenpraktijk.

Inleiding

De meting van het PSA heeft de opsporing van prostaatkanker ingrijpend veranderd (1). Hoewel het oorspronkelijk diende als instrument voor screening en risicostratificatie, wordt het tegenwoordig op grote schaal gebruikt in andere contexten, met name bij mannen met LUTS. In de praktijk raadplegen veel patiënten hun huisarts voor urinewegklachten (nycturie, pollakisurie, zwakke straal), en wordt bij het eerste onderzoek vaak een PSA-bepaling uitgevoerd, met de impliciete gedachte om 'geen kanker over het hoofd te zien'. Deze aanpak is weliswaar intuïtief, maar verdient het om verder besproken te worden.

PSA: een risicomarker, geen diagnostische test

In tegenstelling tot veel andere laboratoriumonderzoeken maakt het PSA het niet mogelijk om een eenduidige diagnose te stellen. Het is een continue risicomarker, waarvan de interpretatie afhankelijk is van meerdere factoren:
-leeftijd,
-het prostaatvolume,
-comorbiditeit,
-familiegeschiedenis en
-de evolutie van de waarden doorheen de tijd.

Er bestaat dus geen universele definitie van een ‘normaal’ of ‘pathologisch’ PSA-gehalte. In de praktijk maakt het PSA-gehalte deel uit van een alomvattende en individuele beoordeling van het risico op prostaatkanker.

Waarom presteert het PSA slecht bij LUTS?

Urinaire symptomen houden meestal verband met benigne prostaathypertrofie (BPH). BPH verhoogt echter de PSA-waarde, ongeacht of er sprake is van kanker, en de prevalentie van klinisch significante kanker bij patiënten die uitsluitend LUTS vertonen, is laag (2).

Deze combinatie leidt tot een ongunstige situatie: een verhoogd PSA-gehalte komt vaak voor, maar houdt zelden verband met kanker. In deze context zien we dus een afname van de voorspellende waarde van het PSA.

Gevolgen in de praktijk

Het gebruik van het PSA bij patiënten met LUTS leidt tot:
-een toename van het aantal prostaatbiopsieën,
-het uitvoeren van beeldvormende onderzoeken die soms onnodig zijn,
-extra kosten en
-aanzienlijke angst bij patiënten.

Bovendien is er geen duidelijk voordeel op het gebied van de diagnose van kanker en de behandeling van urinewegsymptomen.

Studies hebben aangetoond dat patiënten met een verhoogd PSA-gehalte veel vaker een biopsie ondergaan, zonder dat de detectiegraad van kanker toeneemt (1).

Een belangrijk punt: PSA blijft zijn plaats behouden!

Het is echter essentieel om te nuanceren dat PSA een relevant hulpmiddel blijft voor de opsporing van prostaatkanker, met name in het kader van een geïndividualiseerde screening (3). De vraag is dus niet of het PSA moet worden gemeten, maar eerder in welke context en met welk doel. Bij een patiënt die zich meldt voor geïsoleerde LUTS, mag het PSA niet worden gebruikt als een automatische triagetest.

Welke aanpak voor de huisarts?

Bij een patiënt met LUTS moet de beoordeling in de eerste plaats gebaseerd zijn op:
-een analyse van de symptomen (type, ernst),
-een symptoomscore (International Prostate Symptom Score-vragenlijst),
-een klinisch onderzoek (waaronder een rectaal onderzoek) en
-een beoordeling van complicaties (urineretentie, infecties, nierinsufficiëntie, …).

Het PSA kan worden besproken in het kader van gedeelde screening, na voorlichting van de patiënt en rekening houdend met het individuele risicoprofiel, maar mag niet als enige leidraad dienen voor de behandeling van de symptomen.

De behandeling van LUTS evolueert dus naar een benadering die gericht is op de mechanismen (obstructie, overactieve blaas, ...), geïndividualiseerd is en minder afhankelijk is van niet-specifieke biologische markers.

Het doel is om de symptomen en de levenskwaliteit te verbeteren, in plaats van het aantal onderzoeken zonder klinische impact te vermenigvuldigen.

Belangrijkste punten

Het PSA is een risicomarker, geen diagnostische test.LUTS zijn meestal gerelateerd aan BPH.BPH verhoogt het PSA-gehalte, ongeacht of er sprake is van kanker.PSA heeft in deze context een lage specificiteit.Onterechte toepassing ervan kan leiden tot onnodige onderzoeken en angst.De PSA-test blijft nuttig voor screening, maar moet gericht worden ingezet.De behandeling van LUTS moet in de eerste plaats klinisch en pathofysiologisch zijn.

  1. Referenties
  2. 1.Magistro G, Keller P, Westhofen T, et al. The significance of a high preoperative PSA level for the detection of incidental prostate cancer in LUTS patients with large prostates. World J Urol 2020;39:1481-7.
  3. 2.Cicione A, Cormio L, Cantiello F, et al. Presence and severity of lower urinary tract symptoms are inversely correlated with the risk of prostate cancer on prostate biopsy. Minerva Urol Nefrol 2017;69:486-92.
  4. 3.Merriel S, Pocock L, Gilbert E, et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of prostate-specific antigen (PSA) for the detection of prostate cancer in symptomatic patients. BMC Med 2022;20:54.
  1. Referenties
  2. 1.Magistro G, Keller P, Westhofen T, et al. The significance of a high preoperative PSA level for the detection of incidental prostate cancer in LUTS patients with large prostates. World J Urol 2020;39:1481-7.
  3. 2.Cicione A, Cormio L, Cantiello F, et al. Presence and severity of lower urinary tract symptoms are inversely correlated with the risk of prostate cancer on prostate biopsy. Minerva Urol Nefrol 2017;69:486-92.
  4. 3.Merriel S, Pocock L, Gilbert E, et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of prostate-specific antigen (PSA) for the detection of prostate cancer in symptomatic patients. BMC Med 2022;20:54.